????《財富》一名編輯探索了奧巴馬醫(yī)保體系的浮沉，并提出了自己的解決方案。

????作者：Shawn Tully

????這是《財富》自由編輯肖恩?塔利的一系列醫(yī)保專欄文章中的第一篇。

????讓我們做一會兒夢：想象下美國能重新來過，創(chuàng)造出盡可能好的醫(yī)保體系，以代替目前搖搖晃晃的體系——所有人一致認(rèn)為它需要修理。

????我們相信，給我們帶來世界最好的雜貨店、汽車和私人郵遞服務(wù)的自由流通力量，同樣能帶給我們高品質(zhì)且低價格的醫(yī)療保健，基于此信念，讓我們來設(shè)計一個立足市場、顧客驅(qū)動的計劃。

????簡言之，在上述情況下，使最大數(shù)量的美國人獲得醫(yī)保的最佳方法是使醫(yī)保盡可能的便宜，但不是通過大肆補(bǔ)貼掩蓋其真實成本，而是通過允許市場帶來真正競爭和顧客選擇的益處。

????這將有兩個極大的好處。首先，數(shù)百萬缺乏保險的美國人將因為一個最簡單的原因——他們負(fù)擔(dān)得起——購買。其次，現(xiàn)在有保險的人未來能留下的收入將多很多，而不用將增加的薪水都用來繳納高漲的醫(yī)保費(fèi)用。

????那么我們怎樣做到這一點？

????解決辦法是從兩方面入手：鼓勵顧客過度使用和浪費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的體系導(dǎo)致需求膨脹；而有限的供給則推高了核磁共振檢查、透析治療和醫(yī)生出診的價格。

????這些問題之所以存在，不是因為供求法則在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不管用——令人震驚的是，這種錯誤認(rèn)知獲得了廣泛的信任。一旦擺脫掉束縛，它們通常會奏效。但一大堆法律法規(guī)和壟斷限制使得該市場無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。解決方法不是——像奧巴馬計劃要求的那樣——增加這種約束，而是盡可能消除此類障礙。

????因此，目標(biāo)是使消費(fèi)者當(dāng)家作主，使美國人能自由決定如何把自己的錢花在醫(yī)保上，使他們能尋找性價比最高的醫(yī)保服務(wù)，并能留下花剩下的錢。市場就應(yīng)該這么運(yùn)作。

????但在醫(yī)保中不是這么回事。大多數(shù)美國勞動者無法控制每年花在他們醫(yī)保上的數(shù)千美元。由于稅法一個過時的特點，雇員的醫(yī)保是由雇主購買，其福利也基本是由后者決定。

????上述解決方案聽來簡單，實際上也是如此。要創(chuàng)造一個真正的市場，我們需要將公司現(xiàn)在給雇員花的錢交到后者手中。這樣，雇員擁有自己的醫(yī)保單，并能將它帶到下一份工作。現(xiàn)在，數(shù)以百萬計的員工守著工作完全就為了保住自己的醫(yī)療福利。解放他們的結(jié)果將是一場革命，醫(yī)保提供者將打造出一系列新計劃——覆蓋范圍廣的、扣除額高的以及各種中間類型的——以滿足自己開支票的消費(fèi)者之需求和預(yù)算。

????巴拉克?奧巴馬總統(tǒng)（President Barack Obama）擁護(hù)的眾議院法案的做則法恰恰相反。美國人需要完全自由購買適合自己的計劃。相反地，奧巴馬計劃不允許他們有多少選擇。這是因為對于美國政府將批準(zhǔn)銷售的所有醫(yī)保計劃，奧巴馬計劃設(shè)定了極其嚴(yán)格的最低標(biāo)準(zhǔn)。

????舉例而言，美國人將不得不為心理健康福利以及其未滿26歲的“孩子”的保險買單。很多美國人可能想要這類覆蓋范圍廣泛的保險，但還有數(shù)百萬人并不想要。那為何將此類昂貴的計劃強(qiáng)加到所有人頭上？

????通過設(shè)定極低的扣除額——導(dǎo)致奧巴馬提出的所有醫(yī)保計劃極端昂貴的又一特點——法律將幾乎淘汰了高扣除額的保險。而這類保險正是數(shù)百萬美國家庭現(xiàn)在所擁有的，也是另外數(shù)千萬家庭想要的，但將來他們就享受不到了。

????奧巴馬法案阻止保險公司對生活方式不健康的客戶——吸煙者和不健康飲食導(dǎo)致的膽固醇較高者——收取比定期運(yùn)動、注意體重的美國人更高的保費(fèi)。這實在不是削減成本之法。自由市場計劃將允許保險公司向進(jìn)行預(yù)防保健護(hù)理、小心保健的人群提供折扣。它將基于人們的真實或預(yù)計花費(fèi)對其收取保費(fèi)。

????因此，年輕健康的員工支付的保費(fèi)將比即便也是健康的62歲老者低得多，因為這些年輕人需要的保健較少。奧巴馬醫(yī)保計劃不允許基于成本收取保費(fèi)。通過一個名為“社區(qū)評級”的機(jī)制，它將迫使年輕健康者支付大大高于其花費(fèi)之保費(fèi)，給予年齡較大的美國人大幅補(bǔ)貼，而后者通常比年輕人掙得多，能夠負(fù)擔(dān)得起更高的保費(fèi)。

????在這個時候，需要強(qiáng)調(diào)的是美國政府在醫(yī)保中需要扮演重要角色。為了使自由市場解決方案奏效，政府必須保護(hù)那些因原有狀況負(fù)擔(dān)不起放松管制市場中醫(yī)保的美國人。否則，政府的主要任務(wù)是創(chuàng)造條件讓市場以盡可能低的價格提供盡可能高品質(zhì)的醫(yī)保。

????奧巴馬計劃的失敗即在于此。由于該計劃要求高標(biāo)準(zhǔn)一攬子保單，并阻止對健康的生活方式進(jìn)行激勵，它將大大增加普通保單之成本，以及提供醫(yī)保的總成本。其解決方式是大肆補(bǔ)貼這些保單，于是消費(fèi)者不會面對它們的真實成本。但此方法只會加重醫(yī)保對美國經(jīng)濟(jì)造成的總負(fù)擔(dān)。該負(fù)擔(dān)大部分將被轉(zhuǎn)移到聯(lián)邦支出中；這就能解釋國會預(yù)算辦公室（Congressional Budget Office）為何將2013年至2019年的“改革”成本定為超過1萬億美元。

????這個重?fù)?dān)不會完全落在國會預(yù)算上。它也會殃及年紀(jì)較輕的美國人，他們被迫支付大大高于其花費(fèi)的保費(fèi)。事實上，這將像是對二十多歲和三十多歲員工征收的一種稅。在4600萬未參保人中，有很大一部分是年輕員工，他們放棄醫(yī)保是因為國家法規(guī)——例如奧巴馬想在全國范圍內(nèi)實行的那些——使得醫(yī)保過于昂貴。

????對此，奧巴馬的解決方案是，要求所有美國人必須參保，否則就對其進(jìn)行罰款。在減少未參保人數(shù)方面，很難說奧巴馬的“命令”將比那些通過增加競爭大大降低醫(yī)保價格的政策更管用。

????老實說，對于數(shù)百萬美國人——他們已經(jīng)習(xí)慣了坐享自己公司付費(fèi)的過分慷慨的醫(yī)保——而言，突然讓他們自己負(fù)責(zé)自己的醫(yī)保，可能聽來有些可怕。沒人喜歡改變，而且最初對比保單的困惑以及對提供保單之保險公司的不信任可能令很多人感到受挫。

????沒錯，有些人群將從奧巴馬計劃中獲益，但其他人的利益將受損。例如，年紀(jì)較大的員工將繼續(xù)獲得高額補(bǔ)貼。在自由市場計劃下，他們的保費(fèi)將上漲，但或許漲幅沒有他們擔(dān)心的那么大，因為競爭加劇將減低或者至少穩(wěn)定所有保險之成本。

????自由市場計劃提供了放松管制的簡單化，而長達(dá)1,100頁的眾議院計劃則極盡繁冗之能事，該計劃主張通過命令、精算等值、利潤封頂、罰款、處罰以及價格管制來強(qiáng)制執(zhí)行人們永遠(yuǎn)不會用自己錢買單的計劃。

????下一篇：實現(xiàn)一個好得多的計劃的四個要點，其他事情由市場——1億多自己開支票的消費(fèi)者——處理。

????譯者：熊靜